NUTRICIÓN EN EL PROCESO DE CURACIÓNDE HERIDAS: UNA REVISIÓN NARRATIVA

La cicatrización de heridas es un proceso complejo controlado por mediadores solubles, células sanguíneas y células parenquimatosas. Requiere aminoácidos, vitaminas y minerales, aunque algunos compuestos naturales, como plantas y extractos, que pueden tener un efecto sinérgico para acelerar este proceso. Un estado nutricional y una condición de salud adecuados son cruciales para las heridas difíciles de curar, como las úlceras por presión (UP). Esto plantea la cuestión de si la suplementación de nutrientes seleccionados, que se sabe que son determinantes del proceso de curación de heridas, podría ser útil, ya sea en prevención o tratamiento, en condiciones de alto riesgo, como la edad avanzada, el cáncer y en pacientes inmunodeprimidos.

Se necesitan cantidades adecuadas de nutrientes para la síntesis de ácidos nucleicos (ADN y ARN), proteínas y otros factores involucrados en la maduración y diferenciación de tejidos funcionales. La desnutrición se asocia en gran medida con un retraso o fracaso del proceso de curación, pero la intervención nutricional puede mitigar la desnutrición y mejorar la cicatrización de heridas, principalmente al aumentar la deposición de colágeno después del trauma.

En esta revisión, describe qué nutrientes pueden ser útiles en úlceras por presión (UP) y heridas difíciles de curar, con un enfoque particular en la regulación génica y la vía molecular.

SUPLEMENTACIÓN DE AMINOÁCIDOS

ARGININA

Es un aminoácido condicionalmente esencial. Su suplementación promueve la cicatrización de heridas, aumentando la resistencia a la rotura y la deposición de colágeno cicatricial. Alrededor del 50% de la arginina ingerida se libera en la circulación portal y el resto se usa directamente en el intestino delgado. La arginina circulante es un sustrato para el metabolismo de proteínas y colágeno en tejidos extrahepáticos. El riñón metaboliza la citrulina (el principal precursor de la arginina) en arginina y la exporta a la circulación sistémica. La arginina estimula la síntesis de proteínas, la función de los linfocitos T y regula la actividad del óxido nítrico (NO). Se ha sugerido que la presencia de NO producido a partir de la arginina ayuda a la transición de una herida desde la fase inflamatoria aguda a la fase proliferativa de la curación de heridas. Barbul et al., demostraron que los efectos beneficiosos de la arginina en la cicatrización de heridas están relacionados, en parte, con las acciones secretagogas de las hormonas mediadas por genes de la arginina (hormona del crecimiento, prolactina, insulina y glucagón).

PROLINA

Es un aminoácido no esencial, el componente más grande de la molécula de colágeno, con su derivado, hidroxiprolina, también bien representado. Aproximadamente el 99.8% de las reservas de hidroxiprolina del cuerpo se encuentran en el colágeno, lo que hace que la determinación de este aminoácido sean útil como marcador de la cantidad total de colágeno presente. El mecanismo de hidroxilación de la prolina ocurre después de la traducción por la enzima prolil hidroxilasa, que requiere oxígeno, ascorbato y hierro como cofactores. Ambas moléculas son esenciales para la biosíntesis, estructura y resistencia del colágeno. Aunque los niveles plasmáticos de prolina pueden ser bastante variables, su importancia en la dieta humana no se conoce bien. Se ha reportado que los pacientes con deficiencia de prolina, debido a la falta de la enzima prolil hidroxilasa, tienen déficits en la cicatrización de heridas. Fisiológicamente, durante los primeros 10 días de cicatrización, los niveles de prolina de la herida son de 30 a 50% más altos que los niveles plasmáticos, lo que sugiere que la importación de prolina en la herida ocurre activamente o que la biosíntesis de prolina tiene lugar en el entorno de la herida. Entonces es esencial proporcionar prolina adicional en la dieta. La biosíntesis de prolina está relacionada tanto con el ciclo del ácido cítrico como con el ciclo de la urea. En consecuencia, el suministro de precursores del ciclo cítrico, como la glutamina, puede ser estratégico para mejorar la síntesis de colágeno de la herida. En cuanto al ciclo de la ureala arginina se convierte en ornitina a través de la acción de la arginasa, una enzima clave de esta vía. La ornitina, a través de la acción de la ornitina g-aminotransferasa, se convierte en g-semialdehído glutámico, el enlace a la síntesis de prolina. Experimental y clínicamente, se ha informado que la arginina suplementaria es más efectiva para apoyar la curación de heridas, así como en la deposición de colágeno, que la suplementación con prolina y glutamina. Este efecto también es compartido por la ornitina, que no puede reemplazar a la arginina por el requerimiento de crecimiento, pero comparte muchas de sus actividades biológicas y farmacológicas.

N-ACETILCISTEÍNA (NAC)

Es un precursor acetilado antioxidante del aminoácido L-cisteína que forma parte del antioxidante glutatión reductasa. La N-acetilcisteína es un compuesto alimenticio natural (presente en el ajo y la cebolla), pero también es sintetizada por el cuerpo. Se considera un antioxidante por tres mecanismos: Primero, se ha demostrado que el NAC reacciona directamente con varias especies reactivas de oxígeno (ROS); en segundo lugar, el NAC es un profármaco de cisteína y puede ejercer sus efectos antioxidantes al mejorar los niveles de la glutatión reductasa en los tejidos; tercero, el tratamiento con NAC en fibroblastos induce la expresión de la enzima superóxido dismutasa (SOD).

L-GLUTAMINA

Es un aminoácido no esencial con los niveles más altos en el líquido cefalorraquídeo y en el músculo esquelético. La mayoría de las células y tejidos pueden sintetizar L-glutamina a partir del glutamato y del amoníaco, en un proceso catalizado por la enzima glutamina sintetasa (GS). La glutamina es un componente clave del metabolismo del nitrógeno con un papel específico para almacenar glutamato y amoníaco. También es un precursor del glutatión, la prolina, purinas y pirimidinas. El tracto gastrointestinal alberga células inmunes y fibroblastos, respaldados nutricionalmente por la glutamina, que desempeñan un papel esencial en el proceso de curación de heridas.

Tabla 1.- Nutrientes esenciales en las diferentes fases de la curación de heridas.

 

 

SUPLEMENTACIÓN CON MINERALES

ZINC

Micronutriente importante con varias funciones fisiológicas en el cuerpo, como la activación del crecimiento corporal y el refuerzo y estimulación del sistema inmune en la lucha contra infecciones. Su acción aceleradora en la curación de heridas se explica por varios mecanismos como la estimulación de la síntesis del ADN y la mejora de la función inmune.

 

SUPLEMENTACIÓN DIETÉTICA DE VITAMINAS

VITAMINA A

La vitamina A es necesaria para el desarrollo del tejido epitelial y la reparación normal de heridas. Ayuda a la función del sistema inmunitario y la correcta cicatrización de heridas.

VITAMINA E

La vitamina E abarca ocho compuestos lipofílicos (vitámeros) con diferentes propiedades fisicoquímicas, que se subdividen en dos grupos de cuatro isómeros, tocoferoles y tocotrienoles, que difieren ligeramente en su estructura, siendo el alfa-tocoferol la forma más potente y abundante. A través de su actividad de eliminación de radicales libres, la vitamina E protege las membranas celulares y los lípidos poliinsaturados de la oxidación al inducir la activación de varias vías de transducción de señales y, por lo tanto, es reconocida principalmente por su papel como antioxidante. De hecho, los estudios con esta vitamina se han centrado principalmente en sus propiedades antioxidantes, aunque el papel de la vitamina en sí es más amplio y variado. La vitamina E también modula la expresión del factor de crecimiento del tejido conectivo y regula la expresión y transcripción génica, lo que facilita la protección de las heridas contra infecciones como la del Staphylococcus aureus resistente a la meticilina.

VITAMINA C

Al ser un antioxidante, la vitamina C reacciona y neutraliza los radicales y oxidantes biológicamente significativos. Fortalece la biosíntesis de colágeno (la falta de vitamina C causa malformación de colágeno) y la síntesis de ceramidas para formar lípidos de barrera fuertes en la epidermis.

EXTRACTOS DE PLANTAS Y OTROS COMPUESTOS NATURALES

PAPAYA FERMENTADA

La papaya es ampliamente conocida como una fruta medicinal. Varios estudios respaldan la hipótesis de que el tratamiento con preparaciones de papaya puede ayudar a facilitar el proceso de curación de heridas. Específicamente, la administración tópica de la enzima papaína derivada de la papaya puede promover el desbridamiento enzimático de la herida.

ÁCIDO LINOLEICO CONJUGADO (CLA)

Este ácido graso está en la clase de los isómeros posicionales y geométricos del ácido graso esencial ácido linoleico. El CLA se encuentra naturalmente en la carne y los productos lácteos de vacas y ovejas debido al proceso de biohidrogenación bacteriana del ácido linoleico en el rumen. Aunque existe evidencia de la eficacia del CLA en diferentes enfermedades debido a su actividad antiinflamatoria y antioxidante, existen pocos estudios sobre la cicatrización de heridas y el metabolismo de la piel.

PÉPTIDOS DE COLÁGENO

El suplemento oral de colágeno hidrolizado, adsorbido desde el intestino en su forma de péptido de alto peso molecular, proporciona efectos beneficiosos sobre la cicatrización de heridas cutáneas y la recuperación de la piel, aunque se necesitan más estudios para verificar su mecanismo de acción. El colágeno tiene una secuencia de aminoácidos repetida regularmente de Gly-X-Y. La unidad de tripéptidos más frecuente es Gly-Pro-Hyp, que contribuye a la máxima estabilidad de la triple hélice del colágeno y a su bioactividad. El tripéptido Gly-Pro-Hyp se hidroliza parcialmente en las membranas apicales intestinales, y el dipéptido Pro-Hyp, que es altamente resistente a la hidrólisis por las proteasas intestinales, se absorbe en el intestino.

BROMELINA

Las enzimas proteolíticas de bromelina ingeridas por vía oral de Ananas comosus (piña) mejoran el tiempo de curación y el resultado de la herida.

CENTELLA ASIATICA

La Centella asiatica se ha utilizado durante mucho tiempo en la medicina tradicional debido a su capacidad para curar heridas, mejorar la claridad mental y tratar afecciones de la piel, como la lepra y la psoriasis. Las sustancias terapéuticas son los ácidos triterpénicos que contienen saponina y sus ésteres de azúcar, de los cuales el ácido asiático, el ácido madecásico y los asiaticósidos se consideran los más importantes.

ALOE VERA

Es una especie de planta suculenta perenne perteneciente a la familia Liliaceae. El jugo de aloe vera tiene una larga historia en la etnomedicina para el tratamiento de trastornos de la piel y para la curación de quemaduras y heridas. Específicamente, el Aloe vera oral induce cambios cualitativos y cuantitativos significativos en el contenido de glicosaminoglicanos y apoya la formación del tejido granular.

Esta revisión concluye que los suplementos disponibles comercialmente, ricos en aminoácidos, proteínas, vitaminas, minerales y componentes específicos, son herramientas eficientes para la cicatrización de heridas difíciles de curar. Estas formulaciones deben recomendarse en pacientes críticos, y con una administración racional en cada una de las cuatro fases diferentes de la curación de heridas, es decir, en las fases de hemostasia, inflamatoria, proliferativa y remodelación (ver Tabla 1). Además, se requieren indicaciones seleccionadas para la administración adecuada de nutrientes en diferentes heridas (quemaduras, quirúrgicas, vasculares, traumáticas, úlceras de presión etc.) y en prevención.

La evidencia experimental respalda la suplementación nutricional para promover la curación de heridas, aunque el mecanismo genético de acción exacto no se conoce bien y hay una falta de estudios clínicos validados. Para respaldar esta hipótesis, también existe evidencia de que la desnutrición interfiere negativamente con el proceso de curación de la herida, lo que sugiere un supuesto papel de nutrientes específicos en las fases de curación.

Palmieri B, Vadalà M, Laurino C. Nutrition in wound healing: investigation of the molecular mechanisms, a narrative review. J Wound Care. 2019 Oct 2;28(10):683-693.